1. מי צריך את כל הדרמות הללו לקראת ערב? מדוע היה דחוף לשר האוצר משה כחלון, שר הבריאות יעקב ליצמן ויו"ר ההסתדרות אבי ניסנקורן לכנס מסיבת עיתונאים לקראת השעה שמונה בערב ולכנות את תוכנה "תוכנית סיעוד לאומית", למרות שלא ממש היו בה עדויות מוצקות לעובדה שהיא "לאומית", קרי סוג של ביטוח סיעודי ממלכתי.
בתוכנית יש שדרוג למערך הטיפול של הביטוח הלאומי בקשישים סיעודיים, כולל העלאת הקצבה הסיעודית בהדרגה עד למקסימום של 5,000 שקל והרחבת שעות הטיפול הסיעודי. בתוכנית יש רצון טוב של כל הצדדים המעורבים בסוגיית הביטוחים הסיעודיים ורצון טוב להעניק טיפול לקשישים, במסגרות של הביטוח הלאומי וקופות החולים.
כל זה מבורך, אבל בשום אופן אינו ביטוח סיעודי ממלכתי כפי שליצמן וניסנקורן רצו. הוא אינו כזה משום שביטוח סיעודי ממלכתי היה כופה על כחלון להעלות מסים - להעלות את מס הבריאות בצורה מינורית (בסך הכול כמה עשרות שקלים בממוצע ליחיד ברמת השכר הממוצע במשק). אבל כחלון אינו רוצה להצטייר כמי שמעלה מסים, במיוחד לאחר שהבטיח וקיים להוריד מסים. כך נולדות פשרות בכל תחום, כמובן שבתחום התקציבי.
האם הפשרה שנרקמה בביטוחים הסיעודיים גרועה? לא. האם הפשרה הזו טובה יותר מהמצב הקיים? כן. האם הפשרה הזו מושלמת ופותרת את כל הבעיות של התחום הסיעודי? בוודאי שלא, זו רק קוסמטיקה למצב. כי הרי אין פשרות מושלמות, ואין גם פתרונות מושלמים - הרי ככל שהפתרון מושלם הוא עולה הרבה יותר כסף, ואין אפשרות להעלות עוד ועוד הוצאות, בלי למצוא להן מקורות בהכנסות. העלות התקציבית של התוכנית הנוכחית שתגיע במקסימום לכ-1.5 מיליארד שקל אמורה "להיספג" בתקציב, בלי להעלות מסים.
2. מערכת הטיפול בתחום הסיעודי כללה עד היום שלושה כשלים עיקריים, וזה די מוסכם על משרדי הבריאות, האוצר והרווחה - ועולה שוב ושוב במסכים פנימיים שלהם, בין היתר במסמך אחרון של ניר קידר, סמנכ"ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. הראשון - חוסר ברצף טיפולי והיעדר תמריצים למניעת הידרדרות תפקודית ובריאותית. רשימת הגופים המטפלים בקשישים מתחילה בקופות החולים, בביטוח הלאומי, במשרד הבריאות, במשרד הרווחה, ומגיעה גם לרשויות המקומיות ולגורמים פרטיים (חברות כוח אדם שמטפלות בעובדי סיעוד ישראלים וזרים).
האם הכשל הזה טופל בתוכנית החדשה? לפי הכותרות של התוכנית זה השתפר, והובטח להגדיל את מעורבות קופות החולים בבית הקשיש, להקים מערך שיקום בקהילה, לצמצם את הביורוקרטיה ועוד. כל זה מבורך, השאלה אם הוא יהיה מבורך כשהוא יגיע לרמת הביצוע, ולא רק לרמת הכותרות.
הכשל השני - רמת זכאות נמוכה לשירותים בקהילה. רמת השירות והיקף הכיסוי הציבורי הם מהנמוכים במדינות ה-OECD. מחקר השוואתי שפרסם הארגון בשנה האחרונה הצביע על כך שרמת הסיוע שנותנת המדינה לקשישים בקהילה היא מהנמוכות בקרב המדינות החברות בארגון ומכסה פחות מ-50% מהצורך של הקשישים. האם התוכנית שהוצגה אתמול שיפרה זאת? רמת הסיוע אמנם תעלה, אבל זה עדיין לא יכסה את הצרכים המלאים.
הכשל השלישי - הנטל הכלכלי הגבוה על משקי בית במקרים סיעודיים. רמת ההשתתפות העצמית בישראל היא מהגבוהות ב-OECD. רמת השירות הנמוכה וההשתתפות העצמית הגבוהה גורמות לשחיקה של בני המשפחה, שהופכים בלית ברירה למטפלים העיקריים. שיעור ההוצאה הפרטית על טיפול סיעודי בישראל עומד על כ-50%, שיעור גבוה מאוד הן ביחס להוצאות אחרות בשירותים החברתיים והן ביחס להוצאה הפרטית לבריאות, גם היא כידוע מהגבוהות ב-OECD. האם הכשל הזה טופל בתוכנית החדשה? לא ממש. למרות העלאת הקצבה ושעות הטיפול ויצירת רובד חדש לקשישים עם רמת תפקוד גבוהה, ההשתתפות העצמית של הטיפול הסיעודי בישראל תמשיך להיות גבוהה.
השורה התחתונה, כאמור: סוג של קוסמטיקה לכל הכשלים. שיפור יש, הכשלים יישארו וחלקם יהיו מאוד תלויים במבחן הביצוע.
3. סביר להניח שרוב הציבור לא ממש מבין על מה כל מהומת הביטוח הסיעודי, למרות שזה יכול להיות רלוונטי לגביו, לגבי ההורים ובעתיד גם לגבי הילדים. הרובד הראשון שעליו מבוססים הביטוחים הסיעודיים הוא של הביטוח הלאומי. הוא ממומן על ידי העובדים והמעסיקים באמצעות הפרשות חודשיות למעסיקים (לרוב, למעט תקרות מלמטה ולמעלה, מדובר בהפרשות של 7.5% על ידי המעסיק ו-7% על ידי העובד). הכסף הזה משמש את הביטוח הלאומי לתשלומי קצבאות מגוונות, מילדים, דרך תאונות עבודה ועד אבטלה - וגם גמלאות סיעודיות לפי מבחנים שקובעים את רמת החומרה של הסיעוד. הגמלאות הללו אינן אוניברסליות ורמת הזכאות להן תלויה ברמת ההכנסה של כל אחד ואחד. כלומר, ככל שהכנסתכם גבוהה יותר, הגמלה שתקבלו תהיה נמוכה יותר.
הזכאות הזו נעלמת לחלוטין מרמת הכנסה מסוימת (כיום, כ-9,700 שקל ברוטו לחודש). זה העיקרון של ערבות הדדית, שבה השכבות החזקות מסבסדות את השכבות החלשות, עיקרון חברתי מוצדק לכל הדעות, אבל עד לרמה מסוימת. הרי השכבות ה"חזקות", לרוב, הן שכבות שמייצגות את מעמד הביניים הקלאסי, שעליו רובץ רוב נטל המיסוי בישראל. לקבל בפנסיה שכר ברוטו של כ-9,700 שקל זה לא רע, אבל גם לא הופך אותך לעשיר. אם אתה הופך לסיעודי למרבה הצער וזקוק למטפל 24 שעות ביממה, שעלותו מגיעה ל-8,000 שקל לפחות, אז אתה לרוב תלוי בחסכונותיך, אם קיימים כאלה, או תלוי בעזרה משפחתית.
4. זו הסיבה שנוצר הרובד השני של הביטוחים הסיעודיים, רובו הוא של קופות החולים (ראו טבלה), והיתר של ארגוני העובדים - אותם ביטוחים שעמדו במוקד המשבר, אבל הם בהחלט לא לב העניין. צריך להבין: מדובר בביטוח פרטי לכל דבר ועניין, המנוהל על ידי חברות ביטוח פרטיות באמצעות קופות החולים. היתרון שלו שהוא גם קולקטיבי, משום שהוא מרכיב את כל חברי הקופה שהצטרפו לביטוחים הללו באמצעות מערך השיווק והסינוף של קופות החולים. זה מאפשר להם להיות זולים יחסית לעומת הביטוחים הפרטיים ה"טהורים", אלו שנעשו ישירות מול חברות וסוכני הביטוח, אבל אין ארוחות חינם, וה"ארוחות" הללו יעלו יותר ויותר כסף עם השנים, וזה דבר שהציבור נוטה לשכוח.
על-פי הערכות, הפרמיה לביטוח סיעודי (כלומר, התשלום החודשי לביטוח סיעודי) לאדם מבוגר (גיל 71-75) בקופת חולים צפוייה להתייקר ל-100% ב-15 השנים הקרובות, מ-166 שקל בקירוב ל-320 שקל. והבעיה הגדולה מכולן: הקצבאות המשולמות תקפות בפוליסות הללו ל-3-5 שנים, בהנחה שהקשיש יילך לעולמו בתקופה הזו. על-פי נתונים חלקיים של הביטוח הלאומי מדובר בתקופה ממוצעת של 68 חודשים עד לפטירת הקשיש מיום הענקת הגמלה (כמעט 6 שנים) ו-55 חודשים חציוניים (כ-4.5 שנים). סביר להניח שהתקופות הללו יתארכו ככל שהטכנולוגיה הרפואית מתקדמת, והיא מתקדמת, כך שבמצבים כאלה הקשיש ומשפחתו ה"חזקים" כלכלית לכאורה בבעיה.
5. אם יש דבר חיובי מאוד שנוצר בעקבות מהומת הביטוחים הסיעודיים, זו המודעות הציבורית לכל העניין. ההכרה והמודעות שזה לא משהו "רחוק" ו"לנו זה לא יקרה". זה נוגע כמעט בכל משפחה, כי כרבע מהאוכלוסייה של בני 65 פלוס נזקקו בשנת 2015 לשירותי סיעוד, כאשר מעל גיל 80 שיעור זה גדל פי 2 עד פי 3. להיות סיעודי זה מצב מורכב, הן נפשית וכמובן שכלכלית. לכל אחד צריך להיות ברור: הרובד הראשון - זה של הביטוח הלאומי - אינו מספק פתרון כלכלי מלא וגם בביטוחים המשלימים של קופות החולים במקרים מסוימים, כי הוא קצוב בשנים. זה מחזיר אותנו לדיון על רמת הפנסיה ורמת החיסכון והעלייה בתוחלת החיים (80 לגברים ו-84 לנשים בממוצע). בשביל לחיות יותר, צריך יותר כסף, צריך יותר חיסכון, למרות כל הביטוחים מסביב.
6. אחד מקוראיי הציג לי פתרון אחר מניסיונו המשפחתי, פתרון שלדעתו יעיל יותר כלכלית: הקמת מאות בתי אבות ציבוריים או נתמכי משרד הבריאות, שבהם יועסקו עובדים זרים כמטפלים מונחי אחיות, כפי שקורה במוסדות פרטיים. על-פי הצעתו, יוצעו רמות שונות של בתי אבות (מעבר למינימום), כך שהמשפחה שמשתתפת בעלות תוכל לבחור בכזו שמתאימה ליכולתיה. בכל מקרה, המדינה תשתתף בעלות למשפחות מוגבלות וכך יהיה תקצוב סיעוד מוכוון במקום ביטוח סיעוד ממלכתי או כל ביטוח אחר. אני מסכים שהפתרון הזה אמור להיות יותר יעיל כלכלית, הן למשפחות והן למדינה, אבל זה בהדגשה על המילה אמור. ראשית, הנטייה של מנגנונים ציבוריים היא לא להיות יעילים. גם מערכת הבריאות (הטובה) בישראל סובלת מאי-יעילות; שנית, תרבותית, רוב הקשישים בישראל מעדיפים טיפול בבית על-פני טיפול בבית אבות. ותרבות קשה מאוד לשנות.
המספרים של הביטוחים הסיעודיים
eli@globes.co.il